Ključni deo lečenja Furnijeove gangrene je operacija
Bol može biti mnogo jači nego što kožni nalaz pokazuje
Fournierova, odnosno Furnijeova gangrena, jedna je od najopasnijih infekcija sa kojima se hirurg može susresti. Razvija se brzo, širi se duž fascija i može za kratko vreme da dovede do sepse, multiorganskog popuštanja i smrti.
Zato kod ove bolesti ne postoji prostor za čekanje.
- Kada postoji ozbiljna sumnja na Fournierovu gangrenu, takav pacijent ne čeka da antibiotici počnu da deluju i ne ostaje satima na dodatnim ispitivanjima. U našoj organizaciji rada, to je N0 ili N1 indikacija, odnosno najviši stepen hitnosti. Praktično, pacijent iz prijemne ambulante ide direktno u operacionu salu - objašnjava za "Blic zdravlje" dr Stevan Milenković, specijalista abdominalne hirurgije, subspecijalista proktologije i savetnik za mikrobiom.
Bol je bio mnogo jači nego što je izgledalo na koži
Dr Milenković opisuje kako može da izgleda tipičan slučaj iz hirurške prakse:
- Zamislite čoveka od 65 godina koji dolazi u prijemnu ambulantu. Ima dijabetes, gojazan je i kaže da su mu pre nekoliko sati počeli jaki bolovi u predelu međice. To je područje između polnih organa i anusa. Temperatura mu je 40 stepeni, srce mu ubrzano lupa, oseća se izrazito loše i obliva ga hladan znoj. Takav čovek je potencijalno životno ugrožen.
Jedan od problema je što početne promene na koži ponekad ne izgledaju dramatično.
Pacijent može imati crvenilo, otok ili promenu koja na prvi pogled podseća na običnu upalu ili apsces. Međutim, bol može biti nesrazmerno jak u odnosu na ono što se vidi na površini kože.
Upravo je "bol koji ne odgovara nalazu" jedan od klasičnih znakova upozorenja kod nekrotizujućih infekcija mekih tkiva.
Furnijeova gangrena, naime, može se širiti duboko duž fascijalnih prostora dok promene na koži još uvek deluju relativno ograničeno.
- Kao hirurg i proktolog posebno bih naglasio jednu stvar: jak bol u predelu međice, genitalija ili oko anusa, naročito ako je praćen brzim pogoršanjem opšteg stanja, temperaturom i slabošću, nikada ne treba ignorisati. Kod ove bolesti ono što vidite spolja može da bude samo mali deo onoga što se već događa ispod kože - napominje dr Stevan Milenković.
Šta je Furnijeova gangrena
Fournierova gangrena je teška nekrotizujuća infekcija mekih tkiva i fascija u predelu međice, genitalija i perianalne regije.
Infekcija se može brzo širiti kroz tkivo, dovesti do tromboze sitnih krvnih sudova i prekida dotoka krvi. Tkivo tada odumire, a proces nekroze može da napreduje iz sata u sat.
Iako se najčešće opisuje kod muškaraca, Fournierova gangrena može da se javi i kod žena.
Najveći problem je upravo brzina bolesti.
Velika sistematska analiza i meta-analiza objavljena 2020. godine obuhvatila je 109 studija i 6.051 pacijenta sa nekrotizujućim infekcijama mekih tkiva. Ukupna smrtnost bila je oko 21 odsto.
Međutim, najvažniji podatak odnosio se na vreme do operacije.
Kako navodi naš sagovornik, kod pacijenata operisanih u prvih šest sati od dolaska smrtnost je bila 19 odsto, dok je kod onih kod kojih je operacija odložena duže od šest sati iznosila 32 odsto. Operacija u prvih šest sati bila je povezana sa gotovo upola manjim rizikom od smrti. Značajna korist je pokazana i kada je operacija urađena unutar prvih 12 sati.
Fournierova gangrena predstavlja poseban oblik nekrotizujuće infekcije mekih tkiva, pa ovi podaci veoma dobro objašnjavaju zašto hirurzi ovu bolest tretiraju kao apsolutnu hitnost.
- U hirurgiji često kažemo da postoje stanja kod kojih vreme menja prognozu. Kod Fournierove gangrene to nije fraza. Svaki sat odlaganja može da znači dalje širenje infekcije i veći obim tkiva koji će kasnije morati da bude uklonjen - kaže dr Milenković za "Blic zdravlje", koji primere iz prakse a sve sa ciljem prevencije i ranog otkrivanja bolesti redovno objavljuje na svom Instagram profilu hirurg.proktolog.
Lečenje Fournierove gangrene
Prema rečima našeg sagovornika, lečenje Fournierove gangrene ne svodi se samo na davanje antibiotika.
Pacijentu su potrebni hitna hospitalizacija, agresivna nadoknada tečnosti, antibiotici širokog spektra koji se daju intravenski, praćenje i lečenje sepse, a kod težih pacijenata i intenzivna terapija.
Ali, ključni deo lečenja je operacija.
- Tokom operacije mora da se ukloni svo mrtvo i teško inficirano tkivo. Hirurg ne može da ostavi nekrotično tkivo i da očekuje da će antibiotik rešiti problem. Antibiotik ne može da izleči mrtvo tkivo bez cirkulacije. Zato se mora uraditi širok i temeljni hirurški debridman - objašnjava dr Milenković.
Savremeni pregledi literature kao osnovne stubove lečenja navode hitni hirurški debridman, intravenske antibiotike širokog spektra, agresivnu reanimaciju i intenzivno lečenje prema stanju pacijenta.
Jedna operacija često nije dovoljna
Kod Fournierove gangrene prva operacija često predstavlja samo početak lečenja.
- Ovakvi pacijenti mogu da imaju više operacija u veoma kratkom periodu. Nakon prvog uklanjanja mrtvog tkiva rana mora ponovo da se proceni. Ako se vidi da nekroza napreduje ili da je ostalo nevitalnog tkiva, pacijent se vraća u salu. Nekada je nova operacija potrebna već istog ili narednog dana - kaže dr Stevan Milenković.
Granica između zdravog i obolelog tkiva ponekad u prvoj operaciji još nije potpuno jasna, a infekcija može da nastavi da napreduje. Zato su ponovljeni debridmani sastavni deo lečenja kod značajnog broja pacijenata.
- Cilj nije da se rana zatvori što pre. Cilj je prvo zaustaviti infekciju i spasiti život. Tek kada smo sigurni da više nema nekroze i da je pacijent stabilan, razmišljamo o rekonstrukciji i zatvaranju velikih defekata – objašnjava dr Milenković.
Formiranje stome
Kod veoma opsežnih infekcija perianalne regije, kod oštećenja analnog sfinktera ili rektuma, kao i kada nije moguće sprečiti stalnu kontaminaciju velike rane stolicom, može biti potrebno izvođenje debelog creva na površinu stomaka, odnosno formiranje stome.
- Kod nekih pacijenata stoma zaista može da bude neophodna kako bi se velika rana zaštitila od daljeg zagađenja stolicom. Ali, ne mora svaki pacijent sa Fournierovom gangrenom da dobije stomu. Odluka se donosi individualno, prema lokalnom nalazu i težini bolesti - kaže dr Milenković.
To potvrđuje i sistematski pregled sa meta-analizom iz 2021. godine, koji je obuhvatio 27 studija i 1.482 pacijenta. Autori nisu pokazali da rutinsko formiranje derivacione stome smanjuje smrtnost. Zaključak je bio da odluku treba individualizovati, posebno u odnosu na težinu bolesti i oštećenje analnog sfinktera.
Drugim rečima, stoma može biti izuzetno važna i neophodna kod određenih pacijenata, ali nije automatski deo lečenja svakog slučaja.
Kako Furnierova gangrena može da počne
U početku bolest može da liči na mnogo bezazleniji problem:
- crvenilo u predelu međice, genitalija ili oko anusa,
- otok,
- lokalnu upalu,
- apsces,
- bol koji postaje sve jači,
- povišenu temperaturu.
Kako infekcija napreduje, mogu se javiti promena boje kože, plikovi, nekroza, neprijatan miris, sekret i osećaj pucketanja pod kožom usled prisustva gasa u tkivima.
Posebno zabrinjava kada je bol mnogo jači nego što bi se očekivalo na osnovu izgleda kože, kao i kada se opšte stanje pacijenta brzo pogoršava.
Znaci ozbiljne sistemske infekcije mogu biti:
- ubrzan rad srca,
- visoka telesna temperatura ili, kod najtežih pacijenata, pad telesne temperature,
- hladan znoj,
- izrazita malaksalost,
- konfuzija,
- pad krvnog pritiska,
- ubrzano disanje.
Ko je posebno ugrožen
Poseban oprez potreban je kod ljudi koji imaju:
- dijabetes,
- gojaznost,
- oslabljen imunitet,
- malignu bolest,
- tešku hroničnu bolest,
- infekcije ili apscese u analnoj i genitalnoj regiji.
Dijabetes i gojaznost spadaju među najčešće pridružene faktore koji se opisuju kod pacijenata sa Fournierovom gangrenom. Savremeni pregledi literature i meta-analize potvrđuju da je reč o populaciji koja često ima značajne metaboličke i druge pridružene bolesti.
Ipak, Fournierova gangrena ne javlja se isključivo kod teško bolesnih ljudi. Zato odsustvo dijabetesa ili drugih poznatih faktora rizika ne sme da bude razlog da se ozbiljna infekcija isključi.
Dijagnoza se ne sme da čeka da bolest postane očigledna
Kod stabilnog pacijenta, posebno kada dijagnoza nije jasna, kompjuterizovana tomografija može biti veoma korisna za procenu prisustva gasa u tkivima i proširenosti infekcije.
Međutim, kod klinički jasne slike i životno ugroženog pacijenta dodatna dijagnostika ne sme da postane razlog za nepotrebno odlaganje hirurškog lečenja.
Fournierova gangrena ostaje, pre svega, klinička dijagnoza koja zahteva visok stepen sumnje. Savremeni radovi o dijagnostici posebno naglašavaju značaj ranog prepoznavanja, jer početni nalaz može biti mnogo diskretniji od stvarnog obima bolesti.
- Najopasniji pacijent nije uvek onaj kod koga odmah vidite crnu kožu i veliku nekrozu. Nekada je najopasniji onaj kod koga vidite relativno malo crvenilo, a čovek pred vama izgleda kao da je mnogo teže bolestan nego što lokalni nalaz može da objasni - napominje dr Stevan Milenković za naš portal.
Fournierova gangrena je hirurška hitnost
Dodaje da veliki sistematski pregledi poslednjih godina i dalje pokazuju da je smrtnost od Fournierove gangrene visoka, uprkos savremenim antibioticima, intenzivnoj terapiji i napretku hirurgije. Sepsa i multiorgansko popuštanje ostaju glavni razlozi fatalnog ishoda.
Zato dr Stevan Milenković poručuje da je Fournierova gangrena hirurška hitnost:
- Ne leči se čekanjem, ne leči se samo antibioticima i ne sme da se čeka da promene na koži postanu dramatične. Kada postoji ozbiljna sumnja, potrebno je reagovati odmah. Kod ove bolesti nekada zaista ne smemo da izgubimo ni sat - upozorava za "Blic zdravlje" dr Stevan Milenković.
Odabrane PubMed publikacije:
- Nawijn F, et al. *Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis.* World Journal of Emergency Surgery. 2020. PMID: 31921330.
- El-Qushayri AE, et al. *Fournier's gangrene mortality: A 17-year systematic review and meta-analysis.* International Journal of Infectious Diseases. 2020;92:218–225. PMID: 31962181.
- Voelzke BB, Hagedorn JC. *Presentation and Diagnosis of Fournier Gangrene.* Urology. 2018;114:8–13. PMID: 29146218.
- Auerbach J, et al. *Fournier Gangrene in the Emergency Department: Diagnostic Dilemmas, Treatments and Current Perspectives.* Open Access Emergency Medicine. 2020;12:353–364. PMID: 33204184.
- Huayllani MT, et al. *Practical Review of the Current Management of Fournier's Gangrene.* Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2022;10:e4191. PMID: 35295879.
- Sarofim M, et al. *Relationship between diversional stoma and mortality rate in Fournier's gangrene: a systematic review and meta-analysis.* Langenbeck's Archives of Surgery. 2021;406:2581–2590. PMID: 33864128..
