Zašto raste broj obolelih od raka debelog creva: Dr Trifunović objašnjava kada je operacija neizbežna i kakve su prognoze

Kolorektalni karcinom (rak debelog creva) predstavlja jedan od najvećih zdravstvenih izazova današnjice, kako na globalnom nivou, tako i na Balkanu. Prema svetskim statistikama, ova bolest zauzima treće mesto po učestalosti među svim malignitetima, dok je na visokom drugom mestu kada je reč o smrtnosti.

Ni situacija u Srbiji nije ništa manje alarmantna. Sa više od 4.500 novootkrivenih slučajeva svake godine, ovaj karcinom odnese preko 2.500 života godišnje. Kada se pogleda statistika po polovima, u muškoj populaciji se nalazi odmah iza karcinoma pluća, dok je kod žena na drugom mestu, odmah iza raka dojke.

Kolorektalni karcinom je maligno oboljenje koje se razvija u sluzokoži debelog creva, obuhvatajući kolon i njegov završni deo - rektum. Iako se radi o veoma ozbiljnoj dijagnozi, važno je da se naglasi da je ova bolest u velikom procentu potpuno izlečiva, pod uslovom da se simptomi prepoznaju i otkriju u ranoj fazi.

Faktori rizika za karcinom debelog creva

Nastanak ove bolesti rezultat je složene interakcije genetskih predispozicija, spoljašnje sredine i svakodnevnih životnih navika. Dok na neke faktore možemo direktno da utičemo, drugi su van naše kontrole.

Faktori rizika na koje može da se utiče

• Nezdrave navike u ishrani: Ishrana u kojoj dominiraju crveno meso (svinjetina, govedina) i industrijske mesne prerađevine (suhomesnati proizvodi, kobasice), uz hroničan nedostatak biljnih vlakana iz svežeg voća, povrća i celovitih žitarica.
• Fizička neaktivnost i gojaznost: Prekomerna telesna težina, višak kilograma i višesatno svakodnevno sedenje (sedentarni stil života) predstavljaju direktan okidač za povećanje rizika.
• Štetne navike (poroci): Konzumiranje alkoholnih pića i pušenje dokazano podstiču i ubrzavaju maligne promene na ćelijama unutar creva.

Faktori rizika na koje ne može da se utiče

• Starosna dob: Verovatnoća obolevanja naglo počinje da raste nakon navršene 50. godine života.
• Porodična anamneza (genetika): Osobe u čijoj porodici (među bliskim srodnicima) već postoje zabeleženi slučajevi polipa ili raka debelog creva imaju znatno veći rizik.
• Genetski sindromi i hronične bolesti: Nasledni poremećaji kod mlađe populacije (poput Linčovog sindroma), kao i dugotrajna inflamatorna oboljenja creva, pre svega ulcerozni kolitis i Kronova bolest, gde stalna upala sluzokože stvara podlogu za razvoj kancera.

Rani simptomi raka debelog creva

U svakodnevnoj kliničkoj praksi, gastroenterolozima se pacijenti najčešće obraćaju kada uoče sledeće alarmantne simptome:

• Pojava krvi u stolici: Ovo je jedan od najčešćih znakova, koji pacijenti nažalost često sami dijagnostikuju kao bezazlene hemoroide, čime odlažu pregled.
• Nagle i dugotrajne promene u pražnjenju creva: Karakteristično smenjivanje perioda opstipacije (zatvora) i dijareje.
• Promena oblika stolice: Izgled stolice koja postaje neuobičajeno tanka, nalik olovci.
• Malokrvnost i konstantna iscrpljenost: Neobjašnjiva anemija i hroničan umor koji potiču od skrivenog, dugotrajnog krvarenja iz samog tumora.
• Gubitak težine i bolovi: Naglo i nenamerno mršavljenje koje je često praćeno nelagodnošću ili bolovima u abdominalnoj regiji.

Sve češće na preglede dolaze i mlađi ljudi, ispod 40 i 50 godina, koji u porodici imaju pozitivnu anamnezu na rak debelog creva, kao i pacijenti koji boluju od hroničnih upalnih bolesti creva.

Savremeno hirurško lečenje karcinoma kolona i rektuma

Hirurško lečenje predstavlja zlatni standard u lečenju kolorektalnog karcinoma. U hirurškom lečenju karcinoma debelog creva i rektuma, CME i TME predstavljaju dve ključne onkološko-hirurške tehnike.

• CME (Kompletna mezokolička ekscizija) - kod karcinoma kolona podrazumeva uklanjanje tumora zajedno sa pripadajućim mezokolonom i njegovim krvnim sudovima. Glavni cilj je uklanjanje svih limfnih čvorova i smanjenje rizika od lokalnog recidiva. CME je definisao, standardizovao i uveo u kliničku praksu čuveni nemački hirurg prof. dr Werner Hohenberger 2009. godine koja od tada predstavlja zlatni standard u lečenju karcinoma kolona.
• TME (Totalna mezorektalna ekscizija) - je zlatni standard za karcinome rektuma. Podrazumeva precizno uklanjanje rektuma zajedno sa celim mezorektumom (masno tkivo koje okružuje rektum i sadrži limfne sudove). Ovom tehnikom se značajno smanjuje stopa lokalnog vraćanja tumora i čuvaju okolni nervi. TME je u kliničku prasku uveo čuveni engleski hirurg prof. dr R.J.Heald 1982. godine koja od tada predstavlja zlatni standard u lečenju karcinoma rektuma.

Uvođenjem protokola preoperativne hemioterapije i radioterapije, značajno su se popravili rezultati lečenja karcinoma distalne trećine rektuma. Osnovni cilj ovog lečenja je smanjenje tumora kako bi se tumor smanjio, lakše uklonio, uništio razastale maligne ćelije, i nakon novog protokola smanjio rizik od nastanka recidiva, koji je čest posle operacije na karcinomu rektuma.

Period radioterapije obično se sprovodi u periodu od 5 do 6 nedelja. Nakon završetka pravi se pauza od 6 do 12 nedelja, i nakon toga se ide u radikalnu operaciju, bilo klasičnu, bilo laparoskopsku, u zavisnosti od iskustva hirurga.

Planiranje operacije

Planiranje operacije karcinoma debelog creva prevashodno zavisi od lokalizacije i stadijuma bolesti, odnosno stadijuma tumora.

Planiranje prema lokalizaciji podrazumeva lokalizaciju na kojoj se tumor nalazi. Tumor može biti lokalizovan:

• na desnoj polovini debelog creva,
• na poprečnom kolonu,
• na levoj polovini,
• ili na sigmi,
• ili na rektumu.

U zavisnosti od lokalizacije, radi se radikalna operacija koja predstavlja zlatni standard lečenja ove bolesti.

Planiranje prema stadijumu bolesti je onkološki vrlo važno, jer karcinomi debelog creva se mogu podeliti takozvanom TNM klasifikacijom u četiri stadijuma bolesti.

• Prvi stadijum bolesti - kada je tumor lokalizovan na unutrašnjem zidu creva, i nakon radikalne operacije, petogodišnje preživljavanje je preko 90 odsto.
• Drugi stadijum bolesti - kada se tumor širi kroz zid creva, ali ne zahvata limfne čvorove, gde je takođe radikalnom operacijom petogodišnje preživljavanje između 70 i 85 odsto.
• Treći stadijum bolesti - podrazumeva da se bolest proširi na lokalne limfne čvorove, radikalnom operacijom petogodišnje preživljavanje je negde između 60 i 70 odsto.
• U četvrtom stadijumu - prisutne su određene metastaze u drugim organima, najčešće na jetri, ali neretko i na plućima. Tu je preživljavanje manje od 20 odsto, mada uz savremene terapije, radikalnu hirurgiju kada je moguće, ovaj procenat se znatno poboljšava.

Preoperativna priprema i procena operativnog rizika

Operacija je glavni način lečenja tumora debelog creva, ali pre nego što pacijent uđe u salu, konzilijum lekara koji uključuje hirurga, anesteziologa, kardiologa, detaljno procenjuje operativni rizik, odnosno da li će pacijentovo telo izdržati samu anesteziju i hiruršku traumu.

• opšte stanje pacijenta,
• kardiološka i respiratorna procena,
• laboratorijski i nutritivni status,
• a postoje i situacije gde pacijent dolazi na hitno hirurško lečenje zbog "vezanih creva" ili takozvanog ileusa ili kada dođe do perforacija, perforacije tumora na debelom crevu, odnosno pucanja creva, onda se operacija mora raditi hitno, i te operacije nose znatno veći rizik od infekcije i komplikacija, jer nema vremena za detaljnu pripremu pacijenta.

Elektivne i hitne operacije karcinoma debelog creva

Operacije na debelom crevu postaju neophodne kada konzervativno lečenje, lekovi, promena ishrane više ne daju rezultate, ili kada bolest direktno ugrožava život pacijenta.

- Kad se ide figurativno pod nož, hirurzi situacije dele na elektivne i hitne operacije -objašnjava dr Marko Trifunović.

Elektivne operacije na debelom crevu podrazumevaju plansko hirurško uklanjanje dela debelog creva ili samog kompletnog debelog creva, radi lečenja stanja poput karcinoma, Kronove bolesti, ulceroznog kolitisa ili divertikulitisa. Pristup može biti laparoskopski ili klasičan, u zavisnosti od iskustva hirurga, dok stepen hitnosti se procenjuje na osnovu toga da li je funkcija creva potpuno prekinuta i da li sadržaj creva ugrožava unutrašnje organe.

Hitna stanja u hirurgiji (akutni abdomen) nastaju kada dođe do perforacije ili pucanja creva usled upale ili tumora, kompletne opstrukcije ili takozvanog ileusa creva, uvrtanja creva oko svoje ose (volvulusa) koji potpuno blokiraju prolaz crevnog sadržaja. To su hitna stanja u hirurgiji koja zahtevaju hitno hirurško lečenje.

Laparoskopska kolorektalna hirurgija

Laparoskopska kolorektalna hirurgija je poslednjih 20 godina u Srbiji doživela veliku ekspanziju, u sve više centara, kako državnih tako i privatnih, se rade laparoskopske operacije vrlo uspešno, što je u skladu sa standardima u svetu.

- U svetu se to već unazad nekoliko decenija radi na visokom nivou. U poslednjih 10 do 15 godina čak i robotika koja je još uvek nije dostupna u Srbiji, ali u svetu jeste, doživljava svoju ekspanziju. To su minimalno invazivne operacije gde kroz nekoliko malih rezova na trbušnom zidu - 5 do 10 mm, ili kroz jedan veći port (single port) uz minimalnu traumu tkiva uradi operacija. Smatram laparoskopski pristup, treba primenjivati kod manjih tumora koji nisu zahvatili okolne organe, kod tumora koji su lokalizovani na pristupačnijim delovima creva.

- Prednosti ove metode su znatno brži oporavak, manji postoperativni bol, kraći boravak u bolnici, brži povratak svakodnevnim aktivnostima, i tako dalje. Takođe, smatram da je za više stadijume bolesti, pogotovo treći, a i četvrti stadijum bolesti, ne postoji alternativa sem otvorene hirurgije. Možda u nekim evropskim i svetskim centrima da, a ovde kod nas apsolutno ne - ističe dr Trifunović.

Pacijenti često mogu da ustanu i kreću se već nekoliko sati nakon intervencije. Vreme provedeno u bolnici je znatno kraće. Manji je bol zahvaljujući manjim rezovima, manjoj traumi tkiva, postoperativni bol je značajno manji, što smanjuje potrebu za jakim analgeticima.

Manji je rizik od komplikacija, smanjuje se rizik od infekcija rana, stvaranja postoperativnih kila i preslica u trbuhu.

Brži povratak normalnim aktivnostima - funkcija creva se brže normalizuje, pa pacijenti ranije počinju sa unosom hrane i tečnosti.

Estetski benefit - ostavlja manje ožiljke na trbuhu umesto jednog velikog reza.

Komplikacije nakon operacije karcinoma debelog creva

Komplikacije nakon operacije tumora na debelom crevu i rektumu možemo deliti na rane i kasne.

Rane postoperativne komplikacije su:

• curenje ili takozvana dehiscencija anastomoze, koja često zahteva hitnu reintervenciju,
• infekcije rane na prednjem trbušnom zidu,
• krvarenje,
• zastoj u radu creva, takozvani ileus.

Kasne komplikacije se javljaju takođe u vidu problema sa kolostomom ili ileostomom (stenoza ili prolaps).

Javljaju se priraslice (adhezije) koje mogu izazvati mehaničku opstrukciju, takozvani adhezivni ileus.

I vrlo česta kasna komplikacija je sindrom niske prednje resekcije (LARS) nakon operacije na niskom rektumu, niskom karcinomu rektuma, gde pacijenti često imaju učestala pražnjenja, nekontrolisano ispuštanje gasova, hitnost pri odlasku u toalet, ili naizmenične epizode opstipacije i dijareje.

- Suština ove priče je da svako ko radi ima komplikacije. Samo onaj koji ne operiše ništa nema komplikacije. Što je kolorektalni hirurg iskusniji, mogućnost komplikacije je manja - navodi doktor Trifunović.

On poručuje da je prevencija karcinoma debelog creva obuhvata promenu životnih navika i redovne skrining preglede.

- Najefikasniji način je rano otkrivanje i uklanjanje prekanceroznih polipa ili adenoma iz kojeg nastaje tumor, je putem kolonoskopije. Kolonoskopija je neprikosnoveni zlatni standard u dijagnostici tumora debelog creva. Proces transformacije polipa u karcinom debelog creva je veoma spor i u proseku traje izmedju 7 i 10 godina. Ovaj dugi vremenski period pruža odličnu priliku za prevenciju, jer se preventivnom kolonoskopijom polipi mogu ukloniti pre nego što postanu maligni. Potrebno je raditi kolonoskopiju posle 40. godine života, na svakih pet godina, bez obzira da li simptomi bolesti postoje ili ne postoje.

- Takođe, smanjite unos crvenog mesa i prerađevina, ishranu obogatite svežim voćem i povrćem, redovno vežbajte i održavajte zdravu telesnu težinu, prestanite da pušite i smanjite konzumiranje alkohola - poručuje dr Trifunović.

Polipi debelog creva i rak debelog creva: simptomi, uzroci i lečenje

Veličina polipa debelog creva i rizik od raka debelog creva